Il rene: cosa è
I due reni, conformati come un fagiolo e della dimensione massima di circa 12 centimetri, sono posti nell’addome a destra e a sinistra lateralmente alla colonna vertebrale, sotto I polmoni.
Il complesso formato dal rene e dalla ghiandola surrenale, posta alla sua sommità, è avvolto da uno strato di grasso e da un involucro fibroso che tengono i due organi nella posizione corretta, consentendo le oscillazioni dovute all’espansione dei polmoni nella respirazione. Il peritoneo posteriore divide le logge renali dall’intestino che è posto nella parte anteriore dell’addome.
Il rene: a cosa serve
Il rene mantiene l’equilibrio tra i liquidi che l’organismo introduce con il cibo e con le bevande e i liquidi che vengono eliminati con le urine, con le feci, con il sudore e con la respirazione agendo come un computer che regola la quantità dell’acqua, degli ioni, dei sali, degli acidi in modo da mantenere una composizione generale perfetta di questi elementi.
Il sangue che attraversa i reni in continuazione viene depurato da molte sostanze di rifiuto attraverso un meccanismo complesso che scarica queste sostanze nell’urina, eliminandole dal corpo.
Il rene svolge anche altri importantissimi compiti come la regolazione della pressione arteriosa, lo stimolo alla formazione dei globuli rossi del sangue, la produzione di importanti ormoni.
Il corretto funzionamento dei reni e indispensabile per mantenere in equilibrio le funzioni di tutti gli organi che compongono il corpo umano: l’insufficienza renale è uno stato di malattia dei reni che provoca danno a tutto l’organismo potendo causare addirittura la morte del paziente.
Il tumore del rene
Il rene: le sue malattie
Come tutti gli organi i reni possono ammalarsi per cause diverse. Le malattie urinarie di interesse chirurgico, il cui studio e la cui cura sono affidati all’Urologia, sono quelle che caratterizzano l’esperienza professionale del Prof. Francesco Rocco.
Tumore del rene: che cosa è
Tumore o neoplasia o neoformazione è una massa di tessuto che si forma in seguito alla crescita anomala delle cellule di una zona o di un organo del corpo.
Un tumore è benigno quando nel suo sviluppo non invade I tessuti vicini, è ben separabile da essi, non dà metastasi a distanza e non si riforma dopo l’asportazione chirurgica o le cure farmacologica o radio terapeutica.
Se invece cresce disordinatamente e senza controllo, si insinua nei tessuti vicini invadendoli e danneggiandoli e dà metastasi a distanza, si parla di tumore maligno. Queste neoplasie possono riformarsi dopo la cura, medica o chirurgica.
Origine e cause del tumore del rene
L’origine del tumore è determinata da alterazioni del patrimonio genetico di gruppi cellulari che provoca lo sviluppo anomalo e incontrollato degli stessi.
Il tumore renale rappresenta il 2-3% di tutti i casi di tumore con una predominanza di circa di 1,5/2 per l’uomo. Potenziali cause sono il fumo di sigaretta, l’obesità e determinate sostanze chimiche. Alcuni tumori appaiano sotto forma di malattie ereditarie mentre la maggior parte si presenta in modo sporadico.
Il tumore renale inizialmente non produce sintomi che segnalino la sua presenza nel corpo, ma l’utilizzazione sempre più diffusa della ecografia e della TAC ha consentito la diagnosi precoce della malattia con frequenza sempre crescente.
Il miglioramento della diagnostica, sempre più precisa e tempestiva di questo tumore, ha portato alla riduzione della mortalità tumore specifica in molti stati dell’Europa tra cui anche l’Italia.
Tipi di tumore del rene
I tumori maligni del rene si presentano con forme diverse: i tipi principali sono il tumore a cellule chiare – il più grave - caratterizzato macroscopicamente dal color giallo-oro, il tumore papillare ed il tumore a cellule cromofobe. Più raramente è possibile osservare tumori ereditari (Von Hippel Lindau syndrome, carcinoma papillare ereditario e altri) o tumori che si sviluppano in reni con malattie a livello finale, per esempio nella malattia cistica acquisita. Tra i tumori benigni del rene, l’oncocitoma è quello più frequente e la sua prognosi è buona.
Classificazione del tumore del rene
Quando viene accertata la presenza di un tumore renale, occorre comprenderne la natura, l’estensione locale, le sue eventuali propaggini a distanza, le metastasi. Questa diagnostica, che viene chiamata STADIAZIONE DELLA NEOPLSIA, viene eseguita prima della decisione terapeutica e confermata dopo l’intervento se il paziente è stato operato.
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T - Primary tumour |
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TX Primary tumour cannot be assessed
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N - Regional LNs |
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NX Regional LNs cannot be assessed
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M - Distant metastasis |
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TNM stage grouping |
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Stage I Stage II Stage III Stage IV T1, T2, T3, T1, T2, T3 T4 Any T N0 M0 N0 M0 N0 M0 N1 M0 Any N M0 Any N M1 |
(EAU Guidelines, Renal carcinoma, 2016)
La classificazione TNM - eseguita dopo l’intervento e che può essere anche significativamente diversa da quella preoperatoria - è la classificazione definitiva della malattia. In questo caso le lettere T e N vengono preceduti dalla lettera “p” minuscola che indica la valutazione postoperatoria.
Dopo l’intervento o più raramente dopo una biopsia, viene eseguito l’esame istologico che definisce la diagnosi esatta della malattia, benigna o maligna.
In caso di malignità, descrive il tipo istologico e , dallo studio delle caratteristiche delle cellule , consente di formulare un giudizio di aggressività. (GRADO ISTOLOGICO)
Le cellule della neoplasia vengono classificate utilizzando lo schema di Fuhrman che studiando i nuclei delle cellule tumorali descrive quattro GRADI, secondo uno schema crescente di malignità: grado 1 basso potenziale di malignità, grado 4 massima malignità
I sintomi del tumore del rene
I sintomi attribuiti al tumore del rene sono: dolore al fianco, sangue nelle urine, tumefazione del fianco o dell’emiaddome interessato dal tumore.
Questi segni sono evidenti quando la malattia tumorale è già molto sviluppata.
L’aumento della pressione arteriosa, la comparsa di dolori dell’apparato osteo-articolare affetto da metastasi, tosse e difficoltà di respirazione possono essere altri indicatori della malattia.
Tuttavia oggi più del 50% dei tumori renali vengono diagnosticati “per caso” durante l’esecuzione di esami eseguiti per altre motivazioni che non la ricerca di un tumore del rene.
Esami di laboratorio
Gli esami da eseguire sono quelli classici di un inquadramento generale. Creatininemia, filtrazione glomerulare, emocromo con test di coagulazione, esami della funzione epatica, elettroliti del siero, velocità di eritrosedimentazione (Ves), esami delle urine.
Esami radiologici
Ecografia dell’addome, successivamente completata dalla TAC senza e con mezzo di contrasto del torace e dell’addome, Risonanza Nucleare Magnetica senza e con mezzo di contrasto dell’addome, sono i mezzi di indagine più efficaci.
Pìù recentemente è stata introdotta nella pratica clinica la PET ( Positron Emission Tomography ) per la ricerca delle metastasi.
In casi rari questi esami vengono completati da accertamenti specifici quali arteriografia, per lo studio della vascolarizzazione del rene, flebografia cavale per la individuazione di metastasi intravenose, scintigrafia ossea per la ricerca di eventuali metastasi ossee.
In alcuni casi, quando gli esami radiologici non abbiano fornito dati sicuri sulla massa renale individuata, può essere presa in considerazione la biopsia renale fatta con l’applicazione di un ago attraverso la parete addominale.
Tuttavia, data la grande accuratezza delle immagini radiologiche addominali, la biopsia della massa renale non è necessaria nei pazienti che mostrino lesioni che assumono il contrasto radiologico rendendo evidente la loro natura maligna.
La cura del tumore del rene localizzato
L’unica cura considerata sicuramente efficace nel trattamento dei tumori è la asportazione completa del tumore stesso. L’asportazione del tumore può essere ottenuta rimuovendo completamente il rene (NEFRECTOMIA RADICALE, Radical Nephrectomy) oppure rimuovendo solo quella parte di rene in cui è impiantato il tumore (chirurgia risparmiatrice del rene o NEPHRON SPARING SURGERY o NEFRECTOMIA PARZIALE o resezione renale). La seconda soluzione si è dimostrata efficace e valida dal punto di vista terapeutico se il tumore presenta dimensioni limitate fino a 4 o 7 centimetri e si trova in posizione chirurgicamente accessibile. La nefrectomia parziale non è invece utilizzabile in alcuni pazienti con tumore renale localizzato se la crescita del tumore è localmente avanzata, se il tumore ha localizzazione profonda nel tessuto del rene oppure se le dimensioni della massa neoplastica sono troppo estese
Le tecniche chirurgiche per il tumore del rene
Le tecniche chirurgiche per eseguire la nefrectomia radicale o la resezione renale risparmiatrice sono sostanzialmente tre: la chirurgia tradizionale con l’incisione del fianco o dell’addome, la tecnica laparoscopica, la laparoscopia assistita dallo strumento robotico
Per i tumori di grandi dimensioni con coinvolgimento delle vene e/o l’invasione di organi vicini, la chirurgia tradizionale riveste ancora il ruolo terapeutico principale
Se si considerano invece i tumori di piccole dimensioni, tutte e tre le tecniche si dimostrano valide, differenziandosi principalmente per la differenza di degenza, di dolore post-operatorio e di velocità di recupero delle complete funzioni dopo l’intervento.
Per queste caratteristiche la chirurgia Laparoscopica classica o Robot assistita offre ai pazienti indiscutibili vantaggi.
I tre metodi chirurgici sono invece considerati equivalenti, dal punto di vista oncologico, sia per quanto riguarda la sopravvivenza globale, sia per quanto riguarda la sopravvivenza Cancro-specifica.
Se si considera l’evoluzione della funzione renale dopo la nefrectomia radicale o dopo la resezione parziale del rene, i controlli a lungo termine mostrano una migliore funzione renale globale nei pazienti che sono stati sottoposti a resezione parziale del rene.
Classicamente per la cura del tumore sono stati considerati due tempi aggiuntivi durante l’intervento: la rimozione della ghiandola surrenale dello stesso lato del tumore e la dissezione dei linfonodi.
Studi recenti dimostrano che la rimozione della ghiandola surrenale non è necessaria se non sono visibili radiologicamente o direttamente all’atto chirurgico lesioni evidenti di questo organo, che risulta essere sede di metastasi molto raramente.
Anche per quanto riguarda l’opportunità di eseguire una estesa resezione linfonodale se i linfonodi appaiono clinicamente negativi, si è giunti alla conclusione che questo tempo dell’intervento non porta particolari miglioramenti della prognosi. La linfadenectomia pare invece utile se esistono linfonodi sospetti o macroscopicamente evidentemente malati. La sopravvivenza in questo caso è tanto migliore quanto minore è il numero di linfonodi positivi.
Risultati della chirurgia del tumore del rene
La sopravvivenza cancro/specifica è significativamente migliore nei pazienti sottoposti a chirurgia rispetto a quelli trattati in modo non chirurgico.
In alcune situazioni, tuttavia, un atteggiamento adeguato per il trattamento del tumore consiste nell’osservazione periodica con tecniche di immagine senza ricorrere all’intervento chirurgico. Questo comportamento deriva dall’osservazione che, generalmente, il tumore renale si accresce lentamente. Pertanto in pazienti anziani o portatori di altre malattie che ne accrescano il rischio chirurgico è ragionevole intervenire solo se tumore mostra di accrescersi rapidamente. In alcuni studi che hanno paragonato una serie di pazienti di età superiore ai 75 anni, alcuni operati e altri sottoposti alla semplice osservazione, è stato posto in evidenza che la sopravvivenza globale era migliore nel gruppo dei pazienti operati. Tuttavia, i pazienti sottoposti ad osservazione erano più anziani e portatori di un numero più elevato di eventi morbosi. La sopravvivenza cancro specifica era sostanzialmente simile nei due gruppi.
Tecniche non chirurgiche di asportazione del tumore del rene
Due alternative alla tecnica chirurgica sono la CRIOABLAZIONE e la ablazione ottenuta con RADIOFREQUENZA.
I due metodi comportano l’inserimento nel tumore di strumenti atti a generare la distruzione del tessuto neoplastico per congelamento o per necrosi indotta dal calore. Entrambe le tecniche sono promettenti e utilizzabili in casi selezionati, anche se ad oggi queste metodiche non vengono raccomandate come mezzo terapeutico standard.
La terapia del tumore renale localmente avanzato e metastatico
In molti casi diagnosi di tumore renale viene posta per la prima volta quando il tumore si è già molto accresciuto, invadendo le vene, i linfonodi o altri organi quali polmoni, scheletro osseo, fegato. In questi casi non è possibile curare il paziente per ottenere la completa guarigione. Molto spesso è opportuno eseguire la rimozione del tumore primario del rene e asportare le metastasi singole che risultino chirurgicamente aggredibili aggiungendo successivamente cure di tipo medico.
La terapia sistemica del tumore renale
Nel tumore del rene, alcuni metodi di cura abitualmente molto utilizzati in oncologia, come la chemioterapia e la radioterapia, non hanno mostrato sicura efficacia.
Tradizionalmente, migliori risultati sono stati ottenuti dalla immmunoterapia, fatta con interferone o con interleukina che stabilizzano la malattia.
Negli ultimi anni, nuove sostanze come gli inibitori della tirosina-kinasi, gli anticorpi mono clonali, inibitori di mTor, ecc sono state approvate negli USA e in Europa per il trattamento adiuvante (post-operatorio)
La gestione di questi farmaci è stata affidata dalle Autorità Sanitarie Nazionali e Regionali agli specialisti in Oncologia Medica